1.血气分析适应症及禁忌证

血气分析注意尽快排除采集针里的空气，避免空气与血液样本长时间的混匀，导致血气分析结果的偏差。血液采集完成后应将采集针内的抗凝剂和血液充分混合，避免出现微小的血栓影响血气结果，甚至导致血气分析仪的阻塞。

混合方法包括手动混合和自动混合两种方式。当手动混合样本时，请注意避免剧烈混合导致样本发生溶血，从而导致检测指标发生误差。

检测时，应同时将患者相关基础信息进行有效输注，比如患者的年龄、体温、吸入氧浓度等。以体温为例，不同温度下H+的解离度和气体的溶解度不同，所以患者的体温会影响PH、PO2、

PCO2的测定结果。

由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，血气样本应及时送检，在室温下保存时间不超过10分钟，0-4℃条件下不超过30分钟（不要直接放在冰上，在0℃下存储可能会导致溶血）。

u日常工作中应加强对血气分析仪的日常维护和保养，避免出现检测指标失灵及误差较大等相关情况的发生。

2.血气分析（酸碱失衡分析）基础知识

酸碱质子理论：提供质子为酸（供体），接受质子（受体）为碱

pH与pKa（电离常数）的关系可以用下列公式表示：

电中性原理：所有正电荷=所有负电荷

由此引申AG（阴离子间隙）=未测定负电荷-未测定正电荷。潜在碳酸氢根HCO₃^-=实际碳酸氢根HCO₃^-+△AG，排除高AG对碳酸氢根的掩盖。这里△AG为实际测定值与正常值的高限之差。

3.血气分析常用指标及参考范围

以下为血气分析时用到的指标参考值。

血气分析的常用指标

(1)、氢离子浓度指数（pH）

指体液内氢离子浓度的反对数即pH=Log1/[H⁺]，是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。动脉血pH7.35～7.45，平均值7.40，静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。

pH＜7.35时为酸血症；pH＞7.45时为碱血症。

(2)、二氧化碳分压（PCO₂）

血浆中物理溶解的二氧化碳（CO₂）分子所产生的压力称PCO₂。正常值：动脉血35～45mmHg，平均值40mmHg，静脉血较动脉血高5～7mmHg；PCO₂是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。

PCO₂＞45mmHg时，为呼酸、代碱的呼吸代偿；

PCO₂＜35mmHg时，为呼碱、代酸的呼吸代偿。

(3)、碳酸氢根（HCO₃^-）

即实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO₃^-值。

正常值：22～27mmol/L，平均值：24mmol/L，动、静脉血HCO₃^-大致相等；它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。HCO₃^-＜22mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO₃^-＞27mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。

(4)、标准碳酸氢盐（SB）

在标准条件下[PCO₂40mmHg、血红蛋白（Hb）完全饱和、温度37℃]测得的HCO₃^-值，它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。正常值：22～27mmol/L，平均值：24mmol/L，正常情况下AB＝SB；

AB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿；

AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿。

(5)、AG

AG=Na⁺-（HCO₃^-+Cl^-）；反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO₃^-的，使HCO₃^-下降，称之为高AG代酸。AG可判断六型酸碱失衡：高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。正常范围AG正常值是8～16mmol/L。AG>16为酸中毒（AG>12）

(6)、碱剩余（BE）

它是表示血浆碱储量增加或减少的量，是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。正常范围±3mmol/L；平均为0。BE正值时表示缓冲碱增加；BE负值时表示缓冲碱减少或缺失。

BE是在37℃，PCO₂40mmHg，Hb100%氧合情况下，将全血滴定至pH7.4时所需用的酸或碱的数量。需用碱量为负值。由于排除了呼吸的影响，故正值增加表示代谢性

碱中毒；负值增加表示代谢性酸中毒。正常值为0±3mmol/L。

5. 常用酸碱失衡预计代偿公式

6. 血气分析六步法:

7. pH估测[H+]

根据Henderseon-Hasselbach：

其中α为0.03，简化：

评估血气数值的内在一致性：如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的如果存在循环衰竭，仅作动脉血气分析可能对酸碱失衡产生错误的结论，随着循环衰竭这种分析误差越来越大，因此需同时做动静脉血气分析。

病例

患者王某，男性，62岁，糖尿病肾病患者，因咳嗽咳痰、发热1周，尿少3天入院。查动脉血气结果示：PH7.14，PaCO₂32mmHg，PaO ₂62mmHg，HCO₃^- 8mmol/L，K⁺6.1mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl^-101mmol/L。第一步评估血气数值的内在一致性： 

[H+]=24×(PaCO2)/[HCO₃^-]=24×32÷8=96nmol/L，PH为7.14

PH和[H+]数值不一致，该血气结果可能有误,应复查血气分析。

8.血气分析操练

病例1：pH7.22，HCO₃^-20mmol/L,PaCO₂50mmHg

病例2：pH7.57，HCO₃^-28mmol/L,PaCO₂32mmHg

分析以上血气分析结果。由于HCO₃^-和PaCO₂变化方向相反，结合pH值，病例1为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，病例2为呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒。

病例3  pH7.25，HCO₃^-25mmol/L,PaCO₂ 32mmHg  分析结果？

按照预计应该为40+15（7.4-7.25）×1=55nmol/L（pH下降0.01，H+增加1nmol/L），按公式计算只有30.72nmol/L，所以可知检验错误，或按25+30.72=55.72<80,可知结果不一致。

病例5：pH7.33 HCO3- 36mmol/L, PaCO2 70mmHg

血钠140mmol/L,，血氯80mmol/L

病例6;pH7.61   HCO3   -22 mmol/L,   PaCO2 30mmHg

血钠140mmol/L,，血氯96mmol/L,，血钾3.5mmol/L,

解释：

1.当判断为呼吸性酸中毒时按代偿公式;

[HCO3-]=（PaCO2-40）/3+24

或[HCO3-]=0.35x（PaCO2-40）+24±5.58（28.82-40.08）

当判断为呼吸性碱中毒时：

[HCO3-]=0.49x(PaCO2-40）+24 ±1.72

2.按公式计算AG：

AG=[Na⁺]-[Cl^-]-[HCO3-]

3.潜在的HCO₃^-=HCO₃^-（实际测定）+AG-16

4.TABD为三重酸碱失衡

病例 7 pH7.22  HCO₃^-？ PaCO2 50mmHg，你判断为何种酸碱紊乱？

这里HCO3-浓度未知，可能为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒，明显酸中毒，而PaCO2 不高也不低，考虑两者混合。

病例 8 pH7.32  HCO3-？ PaCO2 32mmHg，PO₂90mmHg

假如呼吸熵为0.8，患者呼吸有点浅快，样本有没有误采静脉血，你考虑何种酸碱紊乱？

可能为部分代偿的代谢性酸中毒。PIO2=20.93/100×(760-47)=149mmHg

根据肺泡气体方程：肺泡氧分压=149-32/0.8=109,比正常的肺泡氧分压104mmHg高，与动脉氧分压相差19mmHg，此时氧饱和度至少>70%,并没有误采静脉血。实际上根据氧离曲线，当PaCO2下降时左移，H+增加右移，如此高的氧分压氧饱和度必定大于70%,。

病例9

某肺心病患者，79岁，近日受凉后因肺部感染于5天前入院，血气分析指标如下pH7.61，PaCO₂ 32mmHg，HCO₃^-32.8mmol/L，PaO₂37.6mmHg，Na^＋140mmol/L，Cl^-94mmol/L，病人有何酸碱平衡紊乱紊乱？

1. RB

2. 失代偿=24+0.5×8+2.5或-2.5=25.5-30.5<32.8（见上）

3. AG=140-94-32.8=13.2<16

4. 预计HCO₃^-=32.8+13.2-16=30

5. 所以为失代偿RB

病例10 某冠心病患者，因左心衰急诊入院，血气分析指标如下，pH7.26，PaCO₂ 56mmHg，AB24mmol/L，BE –2mmol/L，该患者可能发生了什么样的酸碱平衡紊乱？

患者为心力衰竭，pH7.26为酸中毒，而PaCO₂增高，AB却正常，-BE也正常范围，考虑合并代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒

 病例11

某患者，因肺气肿合并心衰入院，血气及电解质检查：pH7.347，PaCO₂6mmHg，AB36mmol/L，Na^＋146mmol/L，Cl^-75mmol/L，该患者有何酸碱失衡？

患者  pH7.347偏碱，而PaCO₂很低，AB增高，显然为合并：RB+MB,而

AG=35，显然合并代谢性酸中毒，抵消了pH的升高

1. RB

2. 公式=24+0.5（6-40）=7（4.5-9.5）<36,失代偿

3. AG=35,MA

4.预计HCO3-=36+35--16=55>9.5,肯定合并代谢性碱中毒

最后考虑呼吸性碱中毒型TABD

10. 肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2或AaDO2）

定义：指肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差值。

意义：AaDO2是判断肺换气功能正常与否的一个依据。如有弥散障碍、通气/血流比例失调及肺内动静脉分流时，除PaO2下降外，尚有PA-aO2增高。

肺外病变如呼吸中枢和神经肌肉疾病等所致的呼吸衰竭（通气功能障碍），肺泡气体交换功能正常，而进入肺内气体少了，虽有PaO2下降，但PA-aO2正常。

成人<2.0kPa(15mmHg)

高龄者<4.0kPa(30mmHg)

A-aDO2↑和PaO2↓，肺受累所致氧和障碍（肺换气功能异常）

A-aDO2正常和PaO2↓

肺外(呼吸中枢或神经肌肉等)病变

肺泡-动脉血氧分压差，伴随不同吸氧浓度，有不

同的计算公式。

肺泡氧分压（PAO2）=（760-40）×吸氧浓度

吸空气时：（760-40）×20%

鼻导管吸氧时：（760-40）×（20%+4%×吸氧流量L/分）

呼吸机使用时：（760-40）×呼吸机指示吸氧浓度

11.根据血气分析可将呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，其标准如下：

①海平面平静呼吸空气条件下：

Ⅰ型呼吸衰竭：肺泡氧分压（PaO2）＜60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常或下降；

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。

②吸氧气（O2）条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况：

若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg；可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭；

若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg，可计算氧合指数，其公式为：氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg；提示：呼吸衰竭。

问题1酸碱失衡（SABD）类型？

单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：pH＜7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7.40，原发失衡可能为碱中毒。

混合型酸碱失衡（MABD）类型：呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼碱并代酸及呼碱并代碱。

新的混合性酸碱失衡类型：混合性代酸[高阴离子间隙（AG）代酸＋高氯离子（Cl-）性代酸]、代碱并代酸：①代碱并高AG代酸；②代碱并高Cl-性代酸；

三重酸碱失衡（TABD）包括：

①呼酸型三重酸碱失衡；

②呼碱型三重酸碱失衡。

问题2如何判断酸碱失衡？

1、分清原发与继发（代偿）变化：

酸碱失衡代偿必须遵循下述规律。HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降。反之亦相同。

2、原发失衡变化必大于代偿变化，归纳为三个结论：

①原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸；

②HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在；

③PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。

单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：pH＜7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7.40，原发失衡可能为碱中毒。

一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况：

①PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸；

②PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱；

③PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。

3、部分混合性酸碱失衡（以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降）的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。

潜在HCO3-：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。计算潜在HCO3-的意义：

①排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，反映高AG代酸时等量的HCO3-下降；

②揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。

4、正确使用公式必须要遵从以下步骤：

①首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；

②根据原发失衡选用合适公式；

③将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；

④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。临床上使用动脉血气判断酸碱失衡必须结合临床表现、其他检查及动脉血气动态变化。

5、TABD的判断：

必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。其判断步骤可分为以下三步：

①首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；

②计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸；

③应用潜在HCO3-判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。

问题3混合性酸碱失衡的处理：

①积极地治疗原发疾病；

②同时纠正两种或三种原发酸碱失衡；

③维持pH值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物，补充碱性药物的原则：当pH＜7.20时，可在积极治疗原发病同时适当补碱，高AG代酸和高氯性代酸复合，每次宜补5%碳酸氢钠150～250ml；而呼酸并代酸时，每次补5%碳酸氢钠80～100ml为宜。最好在动脉血气监测下，酌情调整补碱量；

④同时兼顾纠正电解质紊乱；

⑤注意纠正低氧血症。