1.如何评价碘营养？

人体碘含量为15-20mg，70-80%在甲状腺，大约8mg，主要在以MIT和DIT形式存在，每天更新约1%。大部分的碘来自饮食， 在大部分食品及饮料中天然的碘含量极低，摄入后很快吸收，90%以上的碘被吸收。

血浆碘离子，几乎完全可从肾小球滤过，60-70%从肾脏被动重吸收，摄入的碘大部分从肾排出，摄入多少碘排出多少碘，大约为100-150μg。测量尿碘是衡量碘营养好的指标，常收集24尿或随机一次尿。孕妇由于肾小球滤过率增加，尿碘排泄增加。在妊娠早期，胎儿的甲状腺素由孕妇提供，胎儿发育的中后期胎儿能自行合成甲状腺素，需要孕妇提供原料，孕妇碘的需要量增加，摄入量增加，也会导致尿排泄量进一步增加。

2.碘摄入量

正常成人需要65μg碘（60-75）来维持甲状腺素合成所需,大约10-20μg从粪便排出。至少每天100μg才能抵消碘缺乏的症状。中国营养学会推荐成人需要量为85μg，推荐摄入量为120μg。

我国是碘缺乏分布广泛、病情较严重的国家之一。 大部分食物碘含量较低，自从食盐加碘以来，基本消除碘缺乏病。但我国自然环境普遍缺碘难以改变，碘缺乏防治不能松懈。调查发现我国大部分地区碘摄入量超足量标准，有些地区过量摄入。过量摄入可能会导致甲状腺疾病发生率增加。尽管碘过量可能导致甲状腺疾病高发，但不能成为反对通过食盐加碘防治碘缺乏的理由。

问题  每日需要80μg碘离子合成，也有80μg的碘离子从甲状腺释放，在缺碘情况下，可以维持多少时间免受缺碘影响？

正常情况下，甲状腺碘含量为8000μg，以MIT和DIT形式存在（碘化的甲状腺球蛋白形式贮存）。在缺碘情况下，甲状腺腺外碘库减少，每日摄碘率将大幅增加（从20%升高80-90%），甲状腺碘含量会增加，尿排泄碘也会减少，有利于甲状腺素合成。如果甲状腺的碘全部用于合成甲状腺素，可用100天。但甲状腺的碘每天有1%从甲状腺释放，实际上并不能维持如此长，大约为2个月左右。

由于食盐加碘导致的问题，以及MUI监测显示大部分地区碘过量，从2002年开始下调食盐加碘的含量。由于食盐品种多样，有些并没有加碘，如果长期摄入普通食盐，在碘缺乏地区，有可能导致碘缺乏。在一些高碘地区，长期摄入加碘盐，也可能导致甲状腺疾病。持续监测人群的MUI对防治碘缺乏疾病有重要意义。

3.甲状腺摄碘-碘离子捕集器

在细胞外液中碘的浓度为10-15μg/L。由于血浆碘浓度低，主要依靠甲状腺腺体细胞基底膜上的NIS(2钠同时转入1个碘)的主动摄取富集，与钠钾泵偶联。多种阴离子作为碘离子转运的竞争抑制剂。缺碘促进转运，高碘则抑制转运。TSH促进NIS的表达，延长其半衰期。

NIS基因突变将导致先天性甲状腺功能减退。在甲状腺腺瘤和甲状腺癌中出现NIS低表达，导致甲状腺体细胞碘摄取减少，在核素显像表现为冷结节。

摄入细胞的碘在碘的另一种转运蛋白Pendrin作用下进入滤泡腔，碘离子被渗入甲状腺球蛋白中特异位点上的特定酪氨酸分子上，在甲状腺过氧化物酶作用下氧化，碘取代酪氨酸苯环上的氢。转运蛋白Pendrin缺陷会导致耳聋甲状腺肿综合征（Pendred  综合征）。

NIS有高度的选择性，对碘的亲和力远高于溴及氯离子。除了转运碘，还可转运TcO4、ClO4-和SCN-

病例  病儿，男，3.5岁。出生后出现甲状腺肿大伴语言不流利、智力正常。身高107cm，体重20kg，甲状腺II°肿大，sTSH5.86μU/ml（0.4-4μU/ml），听力测定右耳神经性耳聋。CT双重EVA  （enlarged vestibular aqueduct）。诊断耳聋甲状腺肿综合征，予以左旋甲状腺素（L-T4）治疗。

4.高碘如何导致甲状腺肿？

无论长期摄入过量的碘，还是短期服用大量含碘药物，均可引起甲状腺肿。药物性甲状腺肿可能是一过性的，可以逆转。其原因是Woff-Chaikoff效应有限所致。刚开始，随碘摄入增加，有机碘先增加，后减少。高碘导致NIS数量减少、活性减低，碘转运减少，甲状腺素合成减少，导致垂体TSH分泌增加，刺激甲状腺滤泡上皮细胞增殖，最终出现甲状腺肿大。

高碘引起的甲状腺肿大常为弥漫性肿大，而且质地较硬。显微镜观察，甲状腺内滤泡腔明显增大，呈典型的胶质样改变。而碘缺乏引起的为结节性甲状腺肿为主。

5. 什么是Woff-Chaikoff效应？

碘摄入增加，有机碘化呈双相反应，先增加后下降。由于有机碘化反应下降，导致无机碘积聚。在Graves’病、TSH增高、胎儿期有机碘化受损、桥本氏病、131 I治疗后的病人对Woff-Chaikoff效应较为敏感。

如果长期过量碘，导致碘有机化抑制，可能会出现甲状腺功能减退（碘黏液样水肿）和甲状腺肿，可能与高浓度碘抑制TPO和DUOX2有关。

在正常人群给与高碘后，Woff-Chaikoff效应随时间延长对有机碘化抑制作用将减弱。这种适应现象或逃逸现象，可能与NIS表达减少有关，导致无机碘输入减少。由于无机碘摄取减少，有机碘降低到一定水平，不足以维持Woff-Chaikoff效应。值得注意的是，这种适应在妊娠晚期的胎儿不发生。如果孕妇长期高碘摄入可能导致胎儿甲状腺功能减退（梗阻性甲状腺肿）。因此孕妇应避免长期摄入高碘食物。

6. 什么是碘甲亢？

碘诱导甲亢或Jod（在德语中指碘）-Basedow效应，后者特指碘诱导的Graves’病，现常指由碘诱导的各种类型甲亢。两种类型：

1.老年人 结节性甲状腺肿，有自主分泌功能，TRAbs检测不出；

2.年轻人，弥漫性甲状腺肿，TRAbs常阳性

医生在用碘药品治疗时，必须注意自主功能的结节性甲状腺肿。使用碘有可能诱发甲亢，而且可能抵消131碘药物的作用。为了预防这种情况发生，需要先使用抗甲亢药物，再在数周后启动131碘治疗。

碘剂在临床使用？

1. 防治单纯性甲状腺肿（小剂量），提供合成甲状腺激素合成的原料，促进合成。

2. 甲状腺功能亢进的术前准备（大剂量），常与硫脲类合用

3. 甲状腺危象的治疗，大剂量，短期使用。

大剂量使用的作用机制：抑制蛋白酶水解，从而抑制T3、T4的释放，抑制过氧化物酶合成甲状腺素，抑制TSH的作用，缩小甲状腺。

7. 甲状腺过氧化物酶

催化碘的氧化及碘取代酪氨酸苯环上氢的反应，并产生H₂O₂。H₂O₂可能由NADPH和黄素蛋白通过还原O₂而产生。多余的H₂O₂由硫氧还蛋白还原酶分解除去。

基因表达人类TPO基因跨越超过150 kbp，位于2号染色体上，由17个外显子和16个内含子组成。它编码一个933个氨基酸残基（aa）分子，具有一个单一的跨膜区域。密切相关的人类髓过氧化物酶（MPO）基因要小得多（只有10 kbp大小），只有TPO的前735个aa与MPO序列的相似性为42%。TPO也被发现在分子的细胞外c端有一个197-aa的延伸。

 TPO通过催化酪氨酸残基的碘化形成单碘化残基，在甲状腺激素的合成中发挥着关键作用。TPO在甲状腺激素合成中，通过催化酪氨酸残基碘化形成单碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）残基，以及Tg中碘酪氨酸残基的偶联，导致T3和T4的形成，在甲状腺激素合成中发挥关键作用。碘化和偶联反应不是TPO特异性的，因为乳过氧化物酶和MPO也催化这些过程。酶促过程需要碘化物、过氧化氢和Tg的存在。过氧化氢是在顶端等离子体中产生的。

TPO及TgAb为甲状腺自身免疫性抗体，而TSAb是甲状腺亢进的致病性抗体，但其检测方法复杂，一般把TRAb(甲状腺素受体抗体）等同于TSAb。TSAb可以用作判断Graves’病预后和抗甲状腺药物停药的指标。可以通过胎盘，可以作为预测新生儿甲亢的预测指标。

硫脲类药物抗甲亢治疗机制

这是甲状腺功能检查的报告

甲状腺功能检查常用为甲状腺七项，有些增加TRAb，TBG。有条件的医院会做甲状腺摄碘率, 随着敏感TSH(sTSH)广泛使用，很少再做甲状腺摄碘率。

8.甲状腺功能检查异常的检查流程

甲状腺毒症的诊断不能片面依赖实验室指标，对于不合常理的或与临床表现不相符的甲状腺功能检测结果，要注意排除干扰检测的因素。

1. TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，甲状腺功能减退时，甲状腺素在正常范围时，TSH就出现异常。

2. 目前检查TSH的方法推荐使用第三代（免疫化学发光法），敏感度为0.01-0.02mIU/L,称为敏感TSH(sTSH),一般甲状腺功能亢进TSH<0.1mIU/L。

3.TSH正常范围因检查方法不同而不同，在0.4-4.2 mIU/L之间。对于孕妇来说，下限太高。由于HCG的作用，在妊娠早期低至0.1mIU/L。必须记住TSH分泌在一天内变化，凌晨达峰值，下午近傍晚时最低。处于临界值应当在一周内重复测定以确定其具有代表性。

病例

病人女，56岁，因怕冷10年、多尿住院。10年前出现怕冷，伴颜面、手足水肿、乏力。10年前甲状腺功能检查TSH5.55 mU/L,FT3及FT4正常。7年前出现多尿、烦渴、多饮，每日饮水量及尿量为7L,夜尿量4L，夜尿5-6次。血糖正常，TSH10.4 mU/L，甲状腺过氧化酶抗体及甲状腺球蛋白抗体阳性。病人甲状腺超声检查发现甲状腺增大，其内回声粗糙呈网格状、血流信号丰富。

问题  分析病人的甲状腺功能检查结果？

3年前TSH升高，现测10.4mU/L,两次检查相差3个月以上，考虑亚临床甲状腺功能减退。目前定义仅根据TSH值及甲状腺素水平，并没有观定是否与甲状腺疾病相关。实际上一些甲状腺功能异常，与甲状腺并没有关系，如肥胖、糖皮质激素过多或缺乏、异嗜性抗体、非甲状腺病态综合征等。

亚临床通常认为没有甲状腺素缺乏的症状，实际上可能有症状及体征，如病例有乏力、水肿等非特异性症状。病人检查发现甲状腺增大，其内回声粗糙呈网格状、血流信号丰富，甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体阳性。证实有甲状腺自身病变，予以甲状腺素治疗是合理的。亚临床甲状腺功能减退治疗的目的在于减少心力衰竭和心血管疾病的风险。

确定TSH的参考范围并不简单：TSH随年龄增高，目前并没有年龄特异的TSH参考范围。在妊娠期地区TSH参考范围难以确定，按国际孕期特异性参考范围，导致妊娠期亚临床甲状腺功能减退患病率增高。

所有妊娠前或妊娠期发现的亚临床甲状腺功能减退均需治疗。产后复查正常，可以停止治疗。

问题  关于 高TSH参考值（上限）？

TSH与FT4密切相关，当FT4微小变化时，就出现TSH明显变化。TSH受多种因素：年龄、性别、遗传、地区、生物节律、测定方法等影响，需要建立特异人群的参考值。而令人沮丧的是，特定人群的参考值范围制定并不简单。如依据统一标准或使用地区标准，势必造成漏诊或误诊。我国的TSH参考值范围高，增高的TSH参考值，将导致亚临床甲状腺功能减退患病率上升。这可能与我国高碘摄入有关。长期高碘导致II型脱碘酶活性受抑制，导致T4向T3转换减少。

9.TSH升高

只是间接反映T3、T4持久或暂时的供应减少，最常见的原因是原发性甲状腺功能减退。也见于一些重症患者、肾功能不全患者，在非甲状腺疾病的恢复期，可出现TSH升高。碘缺乏也是一个常见原因。肾上腺皮质功能不全患者经激素替代治疗后TSH由高转正常。

TSH与FT4同时升高不同寻常，有多种原因：

1. 分泌TSH的垂体瘤

2. 甲状腺素抵抗

3. 由于干扰，TSH测定出现误差

出现以上情况需要进行MRI及排除由于检查导致的误差（与临床实验室联系）。

10.中枢性甲状腺功能减退

在下丘脑和垂体性甲状腺功能减退时（无功能的垂体瘤），由于垂体TSH或下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺素合成减少。TSH减低，TT4也减低，但部分TSH可能正常或升高，其分泌的TSH由于糖基化，生物活性减低（TSH的异构体），不能发挥正常作用，有些可能减低，导致甲状腺素减低。所以中枢性甲状腺功能减退，不能用TSH来评价。这也说明不能仅测定TSH,来评估甲状腺功能及治疗。必须要再测定甲状腺素。

11.TSH减低（内源性生成增多或外源性甲状腺素增多）有两种情况：

低于正常到0.1之间。称为亚临床甲状腺功能亢进。

<0.1 mIU/L，常有症状或体体征，伴有FT4升高。

少见情况下，有些病人TSH受抑制，而FT4I或有些可能FT3I在正常的上限。有些可能仅仅是甲状腺素稍微增多，就出现症状，可能轻微或无症状，见于以下情况：

正常甲状腺功能的Graves病；

自主的甲状腺腺瘤

多结节甲状腺肿

亚急性或无痛性甲状腺炎

摄入外源性甲状腺素（稍超过代谢需要）

其他引起TSH减低，还有：

任何原因的甲状腺毒症

老年人

先天性TSH缺乏

急性心理或抑郁症

FT4或FT3正常，增高或降低

3. TSH减低除了以上情况，也见于其他非甲状腺疾病，单凭TSH不能确定甲状腺功能是否异常及潜在的疾病。 急性疾病、危重患者接受多巴胺或药理剂量的糖皮质激素治疗（TSH低,FT4也低），恢复期可以上升，但不超过20 mIU/L

妊娠早期下降，妊娠中期上升趋于正常，有些可能仍然处于抑制状态。

药物：奥曲肽、贝沙罗汀等抑制TSH分泌。神经性厌食，TSH及FT4均可降低。TSH及FT4都减低，可能与摄入碘塞罗宁有关。干燥的甲状腺片也有很高的T3/T4比率，如果过量使用，可能会导致类似的异常。

5.亚临床甲状腺功能亢进的病因及鉴别

13.甲状腺球蛋白（TG）经溶酶体蛋白水解酶作用，释放出T3、T4和TG ，透过滤泡细胞膜和血管壁进入血液，发挥生理效应 。 T3 活性比T4 强3～4 倍 机体所需的T3 80% 由T4 转化而来。

正常情况下循环中T4及T3与特异的血浆蛋白结合，呈游离的只有很少一部分，只有游离的甲状腺素（未结合的甲状腺素）才能进入组织发挥作用。

在分析时注意一些干扰检测结果的情况：

A. 一些临床情况会导致TBG增高，从而引起TT4增高。在不受TBG影响，仍然推荐测定TT4、TT3,因为这两个指标稳定，可重复性好。测定FT3、FT4的方法都不是直接测定未结合甲状腺素水平。当存在影响TBG的因素应测定FT3、FT4。

B. FT4不受TBG影响，比TT4更有意义，诊断甲状腺功能亢进的敏感性高于TT4。

TSH受抑制，T4(TT4或FT4)正常时，应检查TT3,FT3 ，以确定有无T3甲亢。

（TT3）FT3> FT4> TT4

C. 药物或疾病导致假性FT4升高

D. 异嗜性抗体引起假性TSH升高及FT4假性升高，当临床出现TSH正常的FT4升高或与临床不符的TSH升高，应考虑异嗜性抗体的干扰。重复检测（用另一种试剂）、梯度稀释后检测，以及直接测定标本中的人抗小鼠抗体。

E. 外源性大剂量生物素摄入后发生T4升高（竞争法），而TSH降低（夹心法）误诊为甲亢，因此服用生物素患者，测定甲状腺功能前应停用至少2天。

F. TT3似乎比FT3更稳定。在无TBG增高时，测定TT4、TT3为好。甲减时，仍然有产生T3的能力，TT3减少不明显，有时甚至增高，不是诊断甲减的好指标。

rT3是T4在外周组织中经5-脱碘酶的作用脱碘形成的无活性产物。与T4一样大部分与TBG结合。通常情况下，与TT4、TT3的变化相一致。在甲状腺功能正常的病态综合征中出现分离，rT3升高，而TT3降低。测定rT3可把甲状腺功能减退与甲状腺功能正常的病态综合征鉴别。

14. TBG,正常在15-34mg/L

与T4的结合力比T3高许多倍，血清中游离的FT4含量少，与TBG结合的T4、T3不能经肾小球滤过。TBG增高将引起TT4升高。凡是引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT3、TT4的测定结果，对TT4影响较大。TBG升高，TT4也会升高；TBG减低，TT4也会减低。怀疑有此情况影响时，应测定未结合甲状腺素。

妊娠期，在雌激素作用下，TBG合成增加，清除减少，从孕6-8周开始上升，到孕20周达高峰，一直到分娩。TBG增加导致TT4增加，不能反映循环甲状腺素的真实水平。

由于TBG增高和白蛋白浓度减少，会影响FT4的结果。

妊娠期hCG增加，在孕8-10周达高峰。其α亚基与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺素抑制TSH分泌，可以使血清TSH水平下降，其TSH水平下限比非妊娠妇女低，部分妊娠妇女TSH可以降到0.1mU/L以下，发生在孕8-14周，最低点在10-12周。

在妊娠中期和完期，TSH会升高，有些可以超过普通人群，但也有受抑制的。在妊娠前7周，TSH没有明显下降。

妊娠期TSH下限下降，其上限也会下降，一般以4mU/L作为妊娠早期上限的切点。

对于孕期患者，各医院应建立自己的孕期体育特异性参考范围，无法建立采用：孕早、中、晚期正常TSH上限为2.5/3.0/3.5mU/L。所有孕前或孕期发现的亚临床甲状腺功能减退症都要治疗，目标达到特异性参考范围。孕期诊断的亚临床甲减，诊断时TSH<5mU/L,且TPOAb阴性者产后停止L-T4治疗，6周后复查。

15.甲状腺激素抵抗综合征也有TT3及TT4升高，但TSH水平不低。

此病由于3号染色体编码甲状腺素受体β亚基的基因发生突变。突变发生率为1/50000，常染色体显性遗传，极少数为隐性遗传。临床表现为甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速。缺乏甲状腺减退的临床表现，主要由增高的甲状腺素代偿。临床上需要与垂体TSH肿瘤区别。

问题  如何与与垂体TSH肿瘤区别？

垂体甲状腺抵抗，可能有甲亢症状，因为外周T3受体正常，仅有垂体选择性T3受体缺陷，由于此缺陷T3增高不能抑制TSH,导致垂体不适当地分泌TSH，导致甲状腺肿及甲亢。TT4/TT3、FT4增高，TSH增高或正常。垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征与垂体TSH肿瘤鉴别有几点：

TRH试验：垂体TSH肿瘤无反应，甲状腺激素抵抗综合征TSH增高；

T3抑制试验：垂体TSH肿瘤不抑制，甲状腺激素抵抗综合征TSH下降；

甲状腺激素抵抗综合征的TSHα亚单位与TSH的摩尔浓度比值<1;

MRI:垂体TSH肿瘤存在垂体腺瘤，甲状腺激素抵抗综合征无垂体腺瘤

对于外周型GRTH及PRTH的实验室结果均可出现。TSH水平可正常，但相对于升高的T3和T4水平而言是不适当的。TRH试验反应正常，T3抑制试验可以抑制，但临床常有甲减。

16.TSH正常，基本上可以排除甲状腺功能的原发性异常。

17.甲状腺功能正常的病态综合征

也称低T3综合征，不是甲状腺疾病。由于甲状腺外的疾病导致循环甲状腺素水平减低。有些与药物相关。其发病机制是5’-脱碘酶(I型）活性降低，导致T4转变为T3减少，而5-脱碘酶（Ⅲ）活性升高所致，可使T4->rT3，T3转变为T2。多种药物影响T4转变为T3：丙硫氧嘧啶、糖皮质激素、心得安、胺碘酮及碘造影剂等。

基础疾病经治疗甲状腺功能可恢复，在恢复过程中出现TSH升高。不需要甲状腺素治疗。

18.甲状腺功能正常，总TT4增高或降低

19.家族性白蛋白异常性高甲状腺素血症，干扰T4的检测，易与RTH及垂体TSH瘤混淆。误诊为甲状腺毒症，进行错误治疗。甲状腺功能正常：TSH正常，TT4增高，FT4正常。结合的T4增高，未结合正常。有些检测方法会出现FT4假阳性。当FDH与甲状腺功能减退或甲亢共存时，将导致不正常甲状腺功能检测结果。

甲状腺功能减退：有正常或高的FT4，与高的TSH不相称；甲状腺功能亢进：有低TSH或检测不到，高的FT4。

复习题

1.看下列各图，简单描述甲状腺素如何合成？

2. 甲状腺激素生理作用？

1. 产热作用：促进细胞氧化磷酸化，促进新陈代谢

2. 蛋白质代谢：促进蛋白质合成

3. 糖代谢：促进小肠吸收葡萄糖和半乳糖，促进脂肪组织和肌肉组织摄 取葡萄糖，还可加强胰岛素降糖作用 。

4. 脂肪代谢：增强脂肪组织对儿茶酚胺、胰高糖素的敏感性，通过腺苷 酸环化酶系统，活化细胞内的脂肪酶，促使脂肪水解 。

5. 水盐代谢 ： 具有利尿作用，甲减时细胞间液增多，并聚积大量白蛋白 与粘蛋白，称为黏液性水肿 。

6. 对维生素代谢的作用：甲状腺素参与各种代谢，使Vit B1、B2、 B3、C需要量增加；促进胡萝卜素转变成Vit A， Vit A生成视黄醇

7.生长发育：通过促进蛋白质合成而促生长

促进神经系统发育：在脑细胞增殖、分化期，甲状腺激素必不可少， 尤其是胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和 成熟。甲减发生越早，脑损害越重，且常不可逆

对肌肉的影响：甲状腺素过多，神经肌肉应激性增高，出现肌颤

消化系统：甲状腺素分泌过多，多食易饥、大便次数增多；甲状腺素 不足，食欲不振、腹胀、便秘

循环系统：增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，心率增加、 心排血量增加

3.甲亢治疗方法评价？

3. 散发性先天性甲状腺功能减退的病因有哪些？

先天性甲状腺功能减退在新生儿期最早引起注意的是生理性黄疸延长，其临床特征：智力低下、身材矮小，四肢粗短，躯干相对较长、粘液性水肿，骨龄异常，主要原因有以下：

甲状腺缺如，部分残留或异位；垂体促甲状腺素分泌缺乏；母亲孕期使用抗甲状腺药物。

4. 先天性甲状腺功能减退治疗原则有哪些？

终身服药；开始剂量根据年龄而定，由小剂量开始增加，待症状好转而无甲状腺功能亢进表现时的量作为基本维持量。

5.  妊娠期生理变化对甲状腺功能影响？

在妊娠过程中， TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘。  胎儿的垂体-甲状腺轴与母体是彼此独立的，胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢 ， 母亲抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。主要影响见上表。