1.肝功能检查项目

肝功能检查用于肝脏疾病、 其他相关疾病的诊断，手术前检查，用药监测及体格检查异常患者的进一步检查。大多肝功能检测指标不能反应早期肝脏损害，缺乏敏感性，缺乏特异性，需要v结合临床症状和体征、病原学检查、影像学检查、肝穿刺活检综合分析、综合判断。肝功能检查项目包括肝脏特异性酶，

肝细胞合成的凝血因子、凝血酶及胆红素代谢异常相关项目。

2.血清蛋白测定及血清蛋白电泳

一名39岁女性，有高胆固醇血症病史，自述虚弱和双腿沉重。她有久坐不动的生活方式，饮食均衡的，无肠道疾病，入院时体检体重56公斤，身高170厘米，体重指数19kg/m2，腰围73cm，她的血压为13/10KPa。

有高血压、慢性肾脏疾病或肝病的病史。28岁时因流产住院，30岁剖腹产产下一个健康新生儿。家族中有类似病史，她的一个同胞兄弟在出生后1周因不明原因死亡。

查患者的脂质谱显示患者总数显著升高（321mg/dL），低密度脂蛋白（LDL）（161mg/dL）和高密度脂蛋白（HDL）(118mg/dL)，胆固醇，而甘油三酯水平正常。血清载脂蛋白A和-B分别为291mg/dL（正常115mg/dL-210mg/dL）和145mg/dL(正常55mg/dL-135mg/dL)。甲状腺功能检查示亚临床甲状腺功能减退症。钙水平为7.5mg/dL（正常8.5mg/dL-10.1mg/dL)。白蛋白0.2g/dL，总蛋白5.8g/dL（正常6.4g/dL-8.2g/dL)，前白蛋白0.46g/L（正常0.2g/L-0.4g/L）。血清蛋白电泳显示血清白蛋白1.6% 55.8%-66.1%)，同时其他血清蛋白组分（(α1,α2,β-1,β-2和γ)增加，转铁蛋白607mg/dL，正常200mg/dL-360mg/dL)，α1-抗胰蛋白酶2.56g/L（正常0.9g/L-2.0g/L）和补体C4 0.46g/L(正常，0.10g/L-0.40g/L）。

问题 1白蛋白减低有哪些原因？

血清白蛋白，也称清蛋白。肝细胞是体内合成白蛋白的惟一场所，通过肝肝细胞不断分泌到血液中。一个健康的成年人的合成和分泌的速率是10g(0.12～0.20g/kg)/d,儿童的合成率较高。人的总数是360克（300～500g），其中大约是三分之二在血液外，大约三分之一在血液。而ALB的浓度较高在血液中（35-45克/L），它占总蛋白质的60-65%。由585氨基酸组成，分子量66.5kD。编码白蛋白的基因在4q13.3,白蛋白属于结合蛋白白蛋白超家族最为重要的成员，在血浆浓度为600µM，而其他成员：维生素D结合蛋白、afamin(α-albumin)，α-转铁蛋白远比白蛋白低。作为非常保守的蛋白质，其生物学功能包括：结合和运输一系列内源性和外源性物质，维持血液渗透压，抗氧化，稳定水电解质和酸碱平衡，抑制血小板聚集，影响动脉血管的渗透性以及具有抗炎作用参与炎症反应等一系列的功能。

当白蛋白快速丢失或因血液稀释血清白蛋白浓度下降的情况下,白蛋白合成速率加倍。白蛋白体内半寿期约为20天,每天降解4%左右。降解场所除胃肠道占10%、肝脏10%～15%、非分泌器官约5%外,其他场所不明。血清中白蛋白水平可反映其合成、降解速率以及分布容积,其合成受营养状态、渗透压、系统炎症和激素等因素调节。

肝功能损害时,如重型肝炎、失代偿性肝硬化,血清白蛋白水平下降,一般病情越重,下降幅度越大,故可反映病情的严重程度。治疗后血清白蛋白回升,提示患者近期预后尚好;如不能回升,或进一步下降至20g/L以下时,则预后恶劣。在分析白蛋白的临床意义时,需注意以下事项:

1.白蛋白半衰期较长,一般在肝损害后1周才能显示下降。急性重型肝炎病例如迅速死亡,往往血清白蛋白并不显示下降。

2.低白蛋白血症不是肝病特有的,因为其水平降低除由于合成障碍外,尚可能由于:

①进入血管外池:体内的白蛋白40%分布于血管内,60%分布于各器官组织和组织液中(血管外池),如果各种病因使血管内白蛋白进入血管外池,可致血清内水平下降;如毛细血管渗漏综合征。

②氨基酸(尤其是色氨酸)是合成白蛋白的原料,如果供应不足,如摄入减少或吸收障碍,白蛋白合成可以减少40%～50%;

③感染、发热、癌肿等时,白蛋白分解增加;

④从异常途径丢失:正常人每日约有1g白蛋白从胃肠黏膜丢失。失蛋白性胃肠病时丢失增加;合并肾病时,从肾可丢失白蛋白。

肝病时血清白蛋白的降低,还可能是由于肝合成白蛋白调节的异常。事实上,肝硬化时肝细胞的白蛋白合成率不一定降低,反可增加。除前述各种影响白蛋白合成的因素外,肝细胞合成白蛋白尚受渗透压影响,而这种渗透压主要由γ-球蛋白决定。肝硬化者常有γ-球蛋白升高,可通过提高渗透压而抑制白蛋白合成。

问题   对照A与B血清蛋白电泳，有何不同？

血清总蛋白为血清中所含各种蛋白的总称， 血清蛋白包括清蛋白、球蛋白、血清前清蛋白。球蛋白包括α1,α2,β，γ球蛋白等。除γ球蛋白外在淋巴细胞合成，其他都是由肝脏合成分泌的。

血清蛋白电泳白蛋白占绝大部分，60-65%，其他不到1/3。在以上病例中血清蛋白电泳（B）,白蛋白1.6%，其他血清蛋白明显增高，为代偿结果。脂蛋白分泌增加也可能是代偿结果，患者表现为LDL升高，载脂蛋白A、B也增高。这有点类似肾病综合征患者。

低蛋白血症如何影响脂蛋白代谢？

由于低蛋白血症，血浆渗透压下降，刺激肝细胞合成LDL及其他载脂蛋白蛋白合成所致。由于低蛋白血症，是溶血卵磷脂与白蛋白结合减少，使LCAT活性减低。

根据血清蛋白电泳结果考虑先天性白蛋白缺乏。

先天性类白蛋白血症（CAA）是常染色体隐性遗传病，少见。CAA孕妇及儿童早期导致死亡率的增加。然而，成人发病耐受性好。常见临床表现有低蛋白血症、高脂血症、低血压、水肿及疲劳，新生儿常死于水肿及下呼吸道感染。

问题   球蛋白及总蛋白的临床意义？

球蛋白

1.α-球蛋白正常人α-球蛋白浓度为7～16g/L,α1-球蛋白在肝脏炎症性病变时常可增多,与白蛋白呈负相关;在肝细胞严重损害的肝坏死和肝硬化时则减少,与白蛋白呈正相关;肝病时若α1-球蛋白增加,常反映病情较轻,减少则常提示病情较重,肝功能衰竭时可降到很低的水平,肝癌者常显著增高。α2-球蛋白在肝炎初期多属正常,以后逐渐增多;在急性肝衰竭和亚急性肝衰竭时则减少。急性血吸虫病、肝脓肿和肝癌时α2-球蛋白常增多。因为α2-球蛋白含有脂蛋白,故胆汁淤积尤以脂质增多时往往升高;在失代偿性肝硬化时则减少。

2.β-球蛋白含有脂蛋白的大部分,故β-球蛋白的增多,常伴有脂类及脂蛋白的增多。在胆汁性肝硬化、高脂血症时β-球蛋白增多。肝细胞损害明显时,β-球蛋白降低明显,甚至可降至6%以下;门脉性肝硬化者可低可高;重型肝炎所引起的坏死后肝硬化,α1及β-球蛋白升高常较白蛋白升高为快。

3.γ-球蛋白系免疫球蛋白,由浆细胞产生,几乎在绝大多数的慢性肝病及肝硬化者都见升高。其原因为Kupffer细胞的功能减退、门―体静脉短路、肝血流量降低,不能够清除内源性和(或)肠源性抗原物质及内毒素,使其刺激B淋巴细胞的增殖,从而产生大量的抗体。急性病毒性肝炎患者γ-球蛋白一般正常或稍高,并随着肝炎慢性化的程度加重而增高。如果患者的症状恢复、其他肝功能试验正常后,γ-球蛋白仍然持续升高,常为慢性化的征兆。肝硬化的患者γ-球蛋白基本都升高,尤以失代偿性肝硬化时升高显著。在除外许多肝外疾病因素后,可以γ-球蛋白增高的程度评估慢性肝病的进展:非活动性病变基本正常,慢性肝炎和早期肝硬化有轻、中度增高,晚期肝硬化时显著升高。因为γ-球蛋白在许多肝外疾病也可有较大的增加,故在判断其在肝脏疾病中的意义时应注意有无肝外疾病,并结合其他肝功能试验进行分析。

3. 前清蛋白

PAB在血清蛋白电泳时比白蛋白快，故称前清蛋白，也称转甲状腺素素蛋白。肝脏中合成，存在血液及脑脊液中。其合成受肝脏营养状态的影响，肝脏对PA合成的控制依赖于与白细胞介素-6同源的核转录因子，当机体受到细胞因子刺激时，急性时相蛋白（包括PA）合成增加，随着合成增加，PA表达减少。前白蛋白含有蛋白质99.5%,糖0.5%，富含色氨酸。它是血清甲状腺素和视黄醇结合蛋白的转运蛋白，具有胸腺素的活性，可修复组织，促进淋巴细胞成熟，提高机体免疫功能。正常人成年人280-360mg/L。

其半衰期2天，故肝病时其血清水平下降早,变化也更明显，ALB正常，PA可能已下降。随着病情改善,前白蛋白迅速恢复正常,而在重症肝炎病人往往一直处于低值。对于随访急性肝炎的经过,前白蛋白不失为一有价值的指标。但肾病综合征时血清前白蛋白不仅不降低,尚可轻度升高,原因不明。

问题  为什么说前清蛋白比清蛋白更敏感？

4.血清氨基转移酶检查

患者女59岁，身高163cm，体重70kg。有糖尿病史10年，长期使用胰岛素治疗，血糖控制可以。近日觉乏力、恶心、腹胀，谷草155，谷丙124，γ-GT206,3年前腹部B超：脂肪肝。

问题1你认为患者糖尿病的治疗存在什么问题？

糖尿病的治疗不光光是控制血糖，还要控制其他的代谢紊乱。胰岛素治疗多年，虽然血糖控制可以，但对其他方面不够重视。从以上可知患者的BMI为26.35，为肥胖，体重没有降到理想范围。几年前有脂肪肝，也没有引起重视。

近日出现消化道症状，肝功能异常。可能是非酒精性脂肪性肝病。

脂肪性肝病(fattyliverdisease)则是一种临床概念,系指病变主要在肝小叶,以弥漫性肝细胞大泡型脂肪变为病理特征的临床综合征,病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。目前临床上根据患者是否有过量饮酒史将脂肪肝分为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和酒精性脂肪性肝病(ALD,简称酒精性肝病)。非酒精性脂肪肝随着疾病的发展依次表现为单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纤维化和肝硬化。

酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积，包括从单纯的肝脂肪变性(NAFL)到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，以致一部分最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞性肝癌(HCC)。

请注意的是，非酒精性脂肪性肝病不仅仅是肝细胞内脂肪沉积，可以导致脂肪变性，不经肝硬化，演变为肿瘤。

问题2糖尿病与非酒精性脂肪性肝病(以下简称脂肪肝）的关系。

在已经诊断的糖尿病中，脂肪肝的患病率为57%-80%。更为重要的是糖尿病的脂肪肝及肝纤维化在加速。脂肪肝可以作为糖尿病的并发症之一，而这并没有引起临床医生的重视。

在无糖尿病史的NAFLD人群中存在糖代谢异常。NAFLD不仅与糖尿病紧密伴随，而且可以预测2型糖尿病和CVD的发生。与非NAFLD患者相比，NAFLD患者(超声诊断)发生2型糖尿病的相对危险度高。显然，NAFLD患者已成为2型糖尿病和CVD的高危人群，防治NAFLD有重要意义。

2型糖尿病合并NAFLD／NASH患者的糖脂代谢紊乱、CVD和其他肾脏、视网膜及神经并发症更为严重。应当重视从非糖尿病NAFLD患者中筛查糖代谢异常，从已诊断的糖尿病人群中筛查NAFLD并同时评估NASH程度和肝病进展。

问题3糖尿病如何导致脂肪肝？

肝脏本不贮存脂肪，其合成的脂肪需转移到其他组织（脂肪组织）。在糖尿病时，由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，导致脂肪酸的动员增加，血液的游离脂肪酸增多，肝脏摄取脂肪酸也增加，脂肪酸活化为脂酰辅酶A,由于胰岛素缺少，肉碱把脂酰辅酶A转移到线粒体进行氧化，产生酮体。但这种能力是有限的。

导致脂肪酸在细胞质合成为甘油三脂。在肝脏以甘油三脂及其他组分为原料，合成VLDL。糖尿病时合成VLDL可能减少，VLDL分解受阻，导致TG由VLDL向肝外转移减少，导致TG在肝沉积或导致血脂升高。

问题4   血清氨基转移酶检查的临床意义？

丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)，两者分别称为谷丙转氨酶和谷草转氨酶。肝富含这两种酶,肝内ALT含量为血清中的100倍,浓度比血清中高1000～5000倍。增高见于 急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化等。

肝细胞变性坏死时,肝内酶释放入血,引起血清转氨酶活力升高。只要有1%的肝细胞破坏,其所释放的ALT即足以使血清中水平升高1倍。ALT、AST测定是反映肝细胞损害的标准试验。但在判断结果时,应注意下列事项:

(1) 当肝细胞损害时,细胞膜的通透性增加,胞浆内的ALT与AST释放入血浆,在中等度肝细胞损伤时,ALT漏出率远大于AST，ALT血浆半衰期比AST长。血清ALT升高比AST升高更特异、更灵敏地反映肝细胞性疾病。AST升高常见于急性心肌梗死,ALT也可升高系由于广泛心肌损伤、充血性心力衰竭或心源性休克并发肝缺血所致。

(2) 轻度的升高(低于正常值5倍)几乎见于各种肝病;中度ALT升高(正常值5～20倍)主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血,另外自身免疫性肝炎、Wilson病也可表现为中度ALT升高;重度ALT升高(正常值20～50倍)则主要见于急性病毒性肝炎。在急性肝炎恢复期,如ALT活性不能降至正常或再上升,提示将转为慢性。

(3) 但要注意在急性肝病时,血清ALT水平与肝损害程度并不完全成正比。现认为,肝病时ALT升高除由于酶从坏死的肝细胞释放外,尚可由于残存的肝细胞过度生成。典型肝炎时,肝损害以肝细胞变性为主,大量未坏死的肝细胞过量生成ALT,导致血清中酶水平显著升高;而重症肝炎时,肝细胞坏死殆尽,无能力生成ALT,以致血清中酶水平常无显著升高,甚至降低。

(4) 慢性肝病时,ALT水平反映了疾病的活动性。如果ALT高于正常10倍,伴γ球蛋白升高1倍,且持续8周以上,几乎可以肯定为慢性活动性肝病。

(5) 胆系疾病时ALT也升高,一般不超过正常的8倍。少数胆道梗阻如胆结石病人,ALT可高达正常10～20倍以上,但不论梗阻解除与否,24～48小时即大幅度下降或降至正常范围。原因可能为正常肝细胞内的ALT一部分可透过肝细胞膜到肝窦而进入血液,一部分通过溶酶体带入毛细胆管,经胆道排泄入小肠,胆道梗阻时排泄受阻。

(6) 酒精性肝炎时,转氨酶可升高,但即使在很严重的酒精性肝炎,ALT的升高很少超过5～8倍,与肝组织坏死不相平行,此可能与酒精耗竭了作为转氨酶辅酶的吡哆醛有关。

(7) 肝硬化时ALT的升高取决于肝细胞进行性坏死的程度,终末期肝硬化ALT正常甚至降低。肝内、外胆汁淤积时,ALT通常正常或轻度上升。其他疾病如骨骼肌疾病(皮肌炎、进行性肌萎缩)、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎及传染性单核细胞增多症,ALT轻度升高(50～100U)。

问题5 AST/ALT正常比值约为0.87,有何用途？

正常比值约为0.87，其用途有以下几个方面：

①估计肝损害程度:在肝细胞内ALT主要分布于细胞质水溶相中,而AST80%分布于线粒体内,少数分布于水溶相。当肝细胞轻度变性、细胞膜通透性增加时,从细胞内逸出的主要是ALT,而当肝细胞严重病变、坏死时,线粒体内AST便释放出来,故肝炎病变轻时AST/ALT比例下降,重时比值上升。如果ALT及AST上升明显,特别是AST持续显著上升,AST/ALT大于1时,应该考虑存在肝细胞的广泛坏死,预后不良。

②鉴别肝病:急、慢性病毒性肝炎时比值常小于1,而在酒精性肝病时常大于2。因为酒精对肝细胞的线粒体有特殊的损害作用,同时,慢性酒精中毒患者多有维生素B6缺乏,而所有转氨酶的辅酶都是B6的磷酸酯(磷酸吡哆醛),以致ALT活性的降低较之AST显著,从而导致AST/ALT比值上升。通过补充维生素B6可以将该比值降到1左右。

③有助于诊断肝硬化:慢性乙型肝炎引起的肝硬化时AST/ALT比值常大于1,原因不明,可能与肝窦细胞清除血浆中AST的能力受损有关。肝癌时此值也上升,曾有学者报道50%肝癌患者AST/ALT>3,并且病程越长,比值越高,原因不明。

问题6  AST同工酶有何用途？

AST分为线粒体AST(mitochondrial-AST,ASTm)和上清液AST(supernatant-AST,ASTs),正常血清中大部分为ASTs,ASTm仅占10%以下。酒精性肝病时ASTm明显升高,氟烷所引起的肝炎、Reye综合征、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后、心肌梗死及非酒精性肝病时ASTm也明显升高。轻、中度急性肝炎,血清中AST轻度升高,以ASTs上升为主,ASTm正常,ASTm明显升高反映肝细胞损害严重,提示为重型肝炎,预后不良。

3-磷酸甘油醛在3-磷酸甘油醛脱氢酶作用下生成1,3-二磷酸甘油酸，生成的NADH在胞液中不能进入线粒体。它的去向：丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下生成乳酸，使NAD+得以再生，这样可以推动糖酵解继续进行下去。也可以通过苹果酸-天冬氨酸穿梭系统，胞质的NADH通过此系统，在线粒体重新生成NADH进入呼吸链氧化。

在穿梭系统中，其中GOT发挥重要作用，此酶主要分布在线粒体，部分在胞质中。

在线粒体：苹果酸+NAD+->草酰乙酸+NADH苹果酸脱氢酶

谷氨酸+草酰乙酸->α-酮戊二酸+天门冬氨酸GOT（AST）

在细胞质：

天冬氨酸来自线粒体，α-酮戊二酸也可来自线粒体,需要转运蛋白。

α-酮戊二酸+天门冬氨酸->谷氨酸+草酰乙酸GOT（AST）

草酰乙酸可转变为苹果酸再入线粒体，需要NADH。当天门冬氨酸-谷氨酸转运蛋白缺乏，即希特林蛋白缺乏时对物质代谢的影响？

希特林蛋白是由SLC25A13基因编码的主要表达在肝细胞线粒体的钙结合性载体蛋白，其功能主要是把胞质中谷氨酸转运到线粒体参与糖类、脂类、氨基酸等物质代谢，在能量物质代谢中具有重要作用；同时将天门冬氨酸转运到胞质，参与蛋白、尿素、核酸等物质合成，这一过程与糖酵解、糖异生、蛋白质合成、尿素循环、苹果酸穿梭、柠檬酸穿梭等过程紧密相连。

希特林蛋白缺乏影响穿梭系统。细胞将利用胞质中的天冬氨酸，生成的谷氨酸和草酰乙酸，谷氨酸不能通过转运蛋白进入线粒体，草酰乙酸转变为苹果酸，随着尿素循环推动，导致NADH累积，ATP生成减少，从而引起糖代谢异常和半乳糖蓄积，进而导致白内障；激活柠檬酸-苹果酸穿梭系统，柠檬酸裂解产生乙酰辅酶A,同时促进脂肪合成，抑制酮体合成，引起短链酰基肉碱和长链酰基肉碱的增多。食用碳水化合物则会产生更多NADH，导致NADH的堆积，加重代谢紊乱。胞液天冬氨酸缺乏会影响蛋白质合成及尿素循环，导致高氨血症。

基础评价脂肪性肝病

正常肝脏的脂肪含量约占肝脏湿重的3%～5%,其中以磷脂最多,约占50%,其次为甘油三酯(TG)和胆固醇(大多为未酯化的)各约为7%,在正常情况下,脂肪的消化、吸收、氧化、转化以及分泌等过程保持动态的平衡。如果肝脏脂肪的代谢功能发生障碍,致使脂肪在肝组织细胞内堆积,若其重量超过肝重量(湿重)的5%,或在组织学上超过30%以上的肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝时,就称之为脂肪性肝病。严重者脂肪含量可高达40%～50%。绝大多数的脂肪肝是由于TG堆积在肝组织细胞内所致。

当肝酶轻度升高，排除其他原因后，可以考虑脂肪肝。但仅靠ALT和AST检测可能会低估NASH的诊断，因为很多情况下NASH患者肝酶仍在正常范围。另外，在疾病的发展过程中肝酶可能出现波动，甚至在肝硬化阶段可以正常。肝酶轻度升高作为疾病活动的诊断和监测存在一定的局限性。

目前诊断脂肪肝需要影像学检查，分为定性及定量。BUS仍然为常用的方法，CT有一定辐射，不推荐，尽管MRI检查费用高，有条件可以做。¹H-MRS利用水和脂质分子上的质子磁共振波谱频率的差别，通过测定特定肝区脂质、水分子总

量的比例，从而获得精确的肝脏脂肪含量信息，用于脂肪肝的定量分析。

标准化超声定量肝脏脂肪含量方法是利用脂肪肝病变在超声影像学上表现为肝脏回声衰减和肝肾回声比值降低的特点，借助计算机图像分析软件对脂肪肝影像学参数进行量化分析，可测定肝脏脂肪含量(以肝脏脂肪含量百分比表示)。其准确性良好，成本低廉，操作简便，更适合于无条件购置Fibroscan仪器的基层单位进行肝脏脂肪含量的筛查，在临床具有很好的实用性和可推广性。

5.胆红素代谢异常及检查

病例2

患者23岁，因孕8月余，右上腹痛、尿黄、纳差3天入院。3天前无明显诱因右上腹痛、尿黄、纳差，伴皮肤、巩膜黄染、头晕乏力，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液，无视物模糊等不适。其丈夫有地中海贫血病。

体检发现：血压136/96,皮肤、巩膜黄染，颈部出现散在出血点，肝脾肋下未及，肝区压痛阳性，双肾无叩击痛，无双下肢水肿。实验室检查:

外周血涂片检查:红细胞形态轻度大小不均，偶见椭圆形、盔形。随机血糖:6.1mmol/L。辅助检查:胎儿B超检查:双顶径因胎头位置过低无法测量，头径91mm，腹围325mm，肱骨长50mm，股骨长55mm，颅内结构不清，头部皮肤增厚水肿，心胸面积比值0.7，肝脏饱满占据大部分腹腔，腹腔探及游离性暗区深约5mm，巨大胎盘，胎盘附着于子宫前壁，厚约74mm，成熟度Ⅰ～Ⅱ级，羊水

暗区61mm，脐动脉舒张期血流缺如。患者腹部B超检查:肝实质光点密集回声增强声像。

问题1孕妇目前的主要问题黄疸及肝功能异常、血压高、肾功能受损，凝血功能异常、血小板减少及轻度溶血等。B超肝实质光点密集回声增强声像。你的诊断是什么？

根据孕妇的表现，有几个问题需要说明：

1. 妊娠期高血压是指妊娠期（20周后）首次出现的不伴有蛋白尿的单纯高血压收缩压140mmHg或和舒张压90mmHg以上，产后12周恢复正常，产后才能确诊，当然也有患者高血压持续存在。孕妇血压高136/96,蛋白（++），无水肿，肾功能受损。无产检记录，以往血压情况无法了解。也可能是存在不同成因的慢性高血压者包括原发或继发高血压。如果诊断妊娠期高血压，现有脏器受损，是否考虑子痫前期？

2. 子痫前期是指在高血压基础上发生了器官系统的累及和损害。蛋白尿不是子痫前期诊断限定指标。在妊娠20周后孕妇出现高血压并存在任何一种器官或系统受累及，包括心、肺、肝、肾等重要器官，包括血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，包括胎盘-胎儿受到累及等，都可以诊断为子痫前期。有蛋白尿可以做出诊断，没有蛋白尿，只要有高血压，并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期。

3. 有无HELLP?

孕妇HELLP常伴妊高症出现，有人认为它是妊高症的特殊表现形式。

患者有轻度溶血，肝酶异常，血小板减少符合HELLP。它是多种危重病的并发症。那么本病能否诊断HELLP？根据标准应该可以诊断，HELLP凝血功能无异常。目前尚不能排除。

BUS提示脂肪肝的可能，综合以上分析考虑AFLP。但要注意B超、CT扫描均正常者并不能排除AFLP,因为B超检查假阴性率可达20%～91%。以下是AFLP与HELLP的鉴别。

急性妊娠脂肪肝与HELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜、感染或药物诱导的微血管病性溶血、纤维蛋白原消耗性疾病如DIC、结缔组织病如系统性红斑狼疮(SLE)、原发性肾脏疾病等相鉴别。

问题2妊娠合并急性脂肪肝常导致低血糖，你认为其机制是什么？

本例随机血糖6.1mmol/L。AFLP的确切发病机制尚不清楚。肝活检发现AFLP的肝脏中脂肪量达10%～20%,主要是甘油三酯(TG)及非酯化的脂肪酸(NEFA),故提示可能是脂肪酸氧化和TG合成异常,脂蛋白的合成和分泌失调,因脂肪酸能干扰微粒体的功能和影响蛋白质合成。妊娠合并急性脂肪肝，导致肝糖原分解减少使血糖降低;肝功能受损还可使肝利用氨减少，使血氨升高。本例患者的随机血糖正常，但还是应当加强监测。

问题3  胆红素检查及临床意义？  属于哪一类黄疸？

1.正常值

问题  尿胆红素及尿胆原的临床意义？

尿胆红素阳性提示结合胆红素增加，提示肝细胞性黄疸几胆汁排泄受阻，溶血性黄疸为阴性碱中毒时，也可出现阳性。

胆红素在肠道转变为胆色素原，部分可以通过肠肝循环再回到肝脏，部分进入血液循环，从肾脏排泄，升高见于肝细胞性黄疸及溶血性黄疸，也见于内出血、心力衰竭等。

尿胆原减少见于阻塞性黄疸导致胆红素排泄减少或由于肠道细菌缺乏导致胆红素转变为胆红素原减少。

黄疸以病因学分类，最为常见的是：

A.溶血性黄疸：溶血性贫血，TTP,溶血尿毒综合征

B.胆汁瘀积性黄疸：肝后性黄疸、§胆总管结石、胆管癌、胰腺癌、肝癌、Dubin-Johnson综合征

C.肝细胞性黄疸：肝炎

D.先天性非溶血性黄疸：巨幼细胞性贫血、MDS

u本例肝功能:TBIL 196.3μmol/L

DBIL 145.3μmol/L

IBIL  51μmol/L，

ALT    157U/L

AST    190U/L

考虑部分溶血，AST/ ALT,合并脂肪肝可能

u6.γ-谷氨酰转移酶γ-GT

催化谷胱甘肽上的γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。主要在细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢。在肾脏、肝脏及胰腺含量丰富，血液中的酶主要来自肝胆系统，在肝毛细胆管一侧和整个胆管系统。但肝脏合成增加或胆汁排出受阻时，血清中γ-GT

增加。临床意义：肝胆系统疾病都会升高

1.胆道阻塞性疾病

2.肝炎：病毒性、酒精性，药物性肝损伤，肝癌

3.其他：胰腺炎、胰腺癌、前列腺肿瘤等

7.碱性磷酸酶（ALP）

在碱性环境下能水解磷酸酯为磷酸，血清中以游离形式存在，大部分来自肝脏与骨骼。胆道疾病时由于ALP生成增多，排泄减少，导致ALP升高。在阻塞性黄疸时明显升高，肝实质细胞的肝胆疾病轻度升高。一些骨骼疾病也会升高，提示骨吸收增高。  与5‘-核苷酸酶有一定的相关性。

碱性磷酸酶 ： 男性：45～125U/L； 女性：20 ～ 49岁 30-100 U/L 50～79岁 50～135 U/L，升高见于 （1）肝胆系统疾病 （2）黄疸的鉴别诊断 （3）骨骼疾病 （4）其他。

碱性磷酸酶 AkP 40-150U/L

ALP↑↑

主要存在于肝、骨、肾等

怀孕、生长发育、骨骼生长:骨骼疾病：§骨质疏松、骨折、骨肉瘤、骨转移癌

代谢性疾病：§甲亢、维生素D缺乏、肢端肥大

8.胆碱酯酶(cholinesterase,ChE)和卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)

血清检测的ChE由肝脏合成。肝细胞疾患时,血清ChE下降,在肝硬化时其下降程度与白蛋白相平行,因此可作为判断预后的指标。但作为肝储备功能的试验,该酶不比血清白蛋白为优。阿米巴肝脓肿虽然为局限性病变,但血清ChE往往明显降低,但降低的幅度并不与白蛋白相平行(白蛋白正常或轻度降低),治疗收效后,ChE恢复正常,其原因不明。脂肪肝时,无论其成因如何,血清ChE往往上升,与肝内脂肪化程度相关,并常伴有高脂蛋白血症。ChE在反映脂质代谢异常与脂肪肝严重程度方面,均较其他任何一项生化检验敏感。

LCAT也由肝合成和分泌,与血浆脂蛋白的结构和功能密切相关。肝细胞损害时,血清LCAT合成减少,其降低程度与肝损害严重程度相平行。如同白蛋白和ChE一样,LCAT可反映肝储备功能,但较它们敏感。重型肝炎患者如果酶活力在正常的1/5以下,大部分难以存活转氨酶

9. 腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(adenosinedeaminase,ADA)

在肝内主要分布于细胞质水溶相,肝损害时血清中该酶活性上升,对于反映急性肝损害,该酶与转氨酶相似。但血清ADA测定有转氨酶不具备的优点:

①急性肝炎恢复期,ADA升高的阳性率高于转氨酶,提示在反映肝炎的残余病变方面较后者为优。这可能由于ADA分子较转氨酶小,在肝细胞病变较轻时比转氨酶更易通过组织-血液屏障进入血中。

②慢性肝病尤其肝硬化ADA阳性率高于转氨酶。

③阻塞性黄疸时,ADA正常,故有助于鉴别黄疸。

ADA在胆管疾病时相应降低。在30岁前该酶活性与年龄呈负相关。正常值:儿童:11～26U/L(37℃,连续监测法);成人:10.6～15.0U/L(37℃,连续监测法)。

10.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)广泛存在于人体各组织,以心肌、肾脏、横纹肌、肝脏、脑及肺等组织中含量较多。正常人血浆中测得的LDH主要来自红细胞、肝及骨骼肌。任何原因引起肝细胞的损伤均可造成LDH的释放从而引起其升高。病毒性肝炎和肝硬化时血清LDH轻度升高,而胆汁淤积性肝病时较少升高,但在许多肝外疾病如心肌梗死、肺梗死、溶血时也升高,故对肝病缺乏特异性且不敏感。就肝病而言,LDH测定的主要价值在于其同工酶。LDH共有5种同工酶:LDH1～5,其中LDH1主要存在于心肌内,LDH5主要存在于横纹肌和肝内。正常人血清LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5,分析LDH同工酶有助于病变的定位。心肌病变时LDH升高,LDH1>LDH2,肝病时LDH5升高的阳性率以急性黄疸型肝炎和慢性活动性肝炎最高,LDH5>LDH4,但在阻塞性黄疸时则LDH4>LDH5。恶性肿瘤可由于肿瘤细胞坏死而引起血清LDH升高,肿瘤的增长速度与LDH增高的程度有一定的关系,如肿瘤扩散到肝脏往往伴有LDH4和LDH5升高。

11.谷氨酸脱氢酶(glutamatedehydrogenase,GDH)在肝脏中含量最高,且仅存在于线粒体中,是一类线粒体酶,尤以中央静脉周围的肝细胞更为丰富,故理论上测定血清GDH较转氨酶敏感而特异。肝细胞坏死时,GDH进入血清而导致升高。但在剧烈活动后此酶并不升高,与转氨酶不同。正常0-8U/L，见于肝细胞坏死、急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及阻塞性黄疸

GDH升高为时甚短,且升高幅度较转氨酶为小。因为GDH在肝脏中央小叶内活力比周围肝小叶高1.7倍,酒精性肝病及四氯化碳中毒时肝损害主要发生于肝中央小叶,故血清GDH上升倍数可超过转氨酶。但研究发现,GDH在肝外阻塞性黄疸明显升高,血液病、胰腺疾病、进行性肌营养不良、手术、人工透析后也可升高,并不如理论推测的那样有特异性。

α-L-岩藻糖苷酶，参考值（27.1±12.8） U/L ，临床意义： 1. 用于岩藻糖苷蓄积病的诊断 2. 用于肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断

5’-核苷酸酶，参考值 0~11U/L，  5’-核苷酸酶和ALP的测定结果在胆道梗阻、肝 内占位性病变或浸润性病变时有很高的相关性。如 5’-核苷酸酶活性大于正常的2-3倍以上时，对鉴别 肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸有一定的参考价值。

单胺氧化酶正常 0~3 U/L， 肝脏病变及肝外疾病均可升高。

脯氨酰羟化酶测定正常 （39.5±11.87）μg/L ，升高有助于 肝脏纤维化的诊断及肝脏病变随访及预后诊断。

Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定 值正常为 41~163μg/L，，升高提示（1）肝炎 （2）肝硬化 （3）用药监护及预后判断 （4）其他

IV型胶原及其分解片段（7S片段和NCl片段） 【参考值】 RIA法： NCl片段（5.3±1.3） μg/mL 【临床意义】 （1）肝硬化早期诊断 （2）用药疗效及预后判断 （3）其他

12.肝功能复习题

病例

患者男孩，第一胎，正常分娩，出生时体重3.78kg。出生后第三天出现黄疸，同时出现嗜睡、昏睡、难于喂饲。出生后6天胆红素为504umol/L。体重下降15%。出现肌肉紧张，并且出现惊厥。予以换血及输血治疗，胆红素仍然高。出生后第8天开始呕吐，肝肿大。尿液检查发现尿糖阳性，纸片法试验阴性（葡萄糖特异性反应）。进一步检查发现肝功能异常：AST,ALT升高。在红细胞内半乳糖-1-p-尿苷酰基转移酶活性为0（正常22-31u/每克血红蛋白）。

问题 1新生儿胆红素代谢与成人有何不同？

新生儿红细胞比较多，细胞寿命比较短，从旁路合成增加20-25%，成人不到15%，早产儿更多。由于新生儿不同程度的酸中毒，白蛋白低，导致结合胆红素下降。肝脏摄取、结合、排泄不足，如Y,Z蛋白不足，UDPGT酶活性低或表达不足等。另外肠肝循环肠吸收增加。疾病因素：缺氧、饥饿、颅脑出血等也可以导致血胆红素代谢异常。出生后出现生理性黄疸。其特点生后2-3天出现，4-5天达高峰，2周内消退。每天上升<5mg/dl,DBIL<2mg/dl，一般情况良好。同时满足以上条件

问题2  病理性黄疸特点？

1.出生后24小时能出现黄疸：早

2.总胆红素达到相应日龄及相应危险危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）或每小时>0.85μmol/L重、快

3.持续时间长，足月儿2周，早产儿4周 

4.消退延迟，退而复现 晚

5.结合胆红素>34μmol/L（2mg/dl）直

具备任何一项即可诊断

问题 3 新生儿黄疸有哪些原因？

常见的表现之一。成人总胆红素高于34μmol/L为黄疸。新生儿由于毛细血管丰富，当血清超过85μmol/L则见黄疸，以非结合胆红素升高为主，严重可引起胆红素脑病，造成神经系统损害，甚至发生死亡。

原因很多：

胆红素生成过多：即红细胞破坏增多及肠肝循环循环增加，到UCB增高

肝脏胆红素代谢异常

胆汁排出障碍

问题 4你如何解释尿糖阳性？

尿液检查发现尿糖阳性，纸片法试验阴性（葡萄糖特异性反应）。所有的醛糖都是还原糖，部分酮糖是还原糖。单糖具有还原性是费林反应的基础，用于定量测定还原糖。目前用葡萄糖氧化代替。葡萄糖氧化酶催化β-D-葡萄糖转变为D-葡萄糖苷-δ-内酯，具有高度特异性，其特异性为葡萄糖的β型异头碳（异头物），不影响α-D-葡萄糖。比费林反应更为特异性。

具有还原性单糖：葡萄糖、半乳糖，果糖。

还原性二糖：麦芽糖、乳糖，蔗糖没有还原性。

以上结果考虑尿液有半乳糖，需排除果糖尿病。果糖尿病不会导致肝脏损害。

问题  4 其引起黄疸的机制是什么？

早期由于红细胞内半乳糖-1-磷酸水平高导致继发性溶血。后来可能由于肝细胞受损所致。

问题 5 半乳糖血症？

半乳糖为葡萄糖的非对映体，由于C4上的构型刚好相反，为葡萄糖的差向异构体，己醛糖，还原糖。与葡萄糖结合成乳糖，在乳汁中，在乳糖酶作用下水解为葡萄糖及半乳糖。Leloir 途径三个关键酶：

1. 半乳糖激酶GALK

2. 半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶GALT

3.尿苷二磷酸-半乳糖-4’-差向异构酶（表位酶）GALE

任何一个缺陷将导致半乳糖代谢阻滞。

半乳糖血症为常染色体隐性遗传病，发病率/16000。据西方国家统计资料, 半半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶GALT 缺乏初生儿发生率为1/ 1. 8 万～8 万, 半乳糖激酶缺乏为1/ 50 万～100 万, 差向异构酶缺乏更罕见。

由于半乳糖代谢酶缺乏或不足而使半乳糖不能正常代谢, 使其及其异常代谢产物在血液、肝、脑、心、肾及晶体中积聚, 从而临床上出现肝脏损害、营养障碍、白内障、智力低下及肝脾大，未经治疗死亡率高达75%。欧美国家已把此病列为新生儿筛查范围，与乳糖不耐受没有相关性。

婴儿出生时正常, 症状发生于喂奶后, 母乳乳糖含量较牛奶中高, 故母乳喂养者症状较重。典型患儿有急进型和慢性进展型, 前者在出生后哺乳数日后出现呕吐、拒食、腹泻、失水、严重黄疸、肝脾肿大、不安、惊厥, 在裂隙灯下可发现白内障, 常在1周内死于代谢性酸中毒或肝功能衰竭。慢性进展型具有特征性的三联征: 智力发育障碍、大结节性肝硬化、白内障。其他器官损害可能是1-磷酸半乳糖可抑制葡萄糖代谢反应中的酶的活性, 阻止糖原分解为葡萄糖, 产生低血糖。由于患儿常有营养不良, 易发生感染。

问题6  导致白内障的可能机制？

当半乳糖代谢酶时(主要是半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏) , 半乳糖在体内积聚, 可通过异常代谢途径产生具有毒性的代谢物, 或还原成半乳糖醇 , 或氧化成半乳糖酸, 并在体内组织中积聚, 从尿排出。晶状体含有醛糖还原酶 使半乳糖还原成半乳糖醇 , 因后者不能通过细胞膜, 在晶体内由于过量吸水引起渗透压的不平衡, 使晶体内压力升高, 晶体肿胀, 蛋白质沉积, 导致白内障。

如患儿有上述症状, 化验血、尿半乳糖含量增加, 可诊断本病。有条件者可进行酶类的检查, 以确定是哪种酶的缺乏。需要排除新生儿期暂时性的半乳糖血症，由于肝功能未成熟所致，AFP高，血半乳糖轻度升高，尿无半乳糖醇 , 或半乳糖酸，数月可以恢复正常。

如出生后，未用母乳喂养或牛奶及奶制品喂养，可正常发育。一旦喂奶终止后，症状可改善，但智力不能恢复。可用豆浆或米粉喂养。无乳糖饮食可能导致钙吸收减少。补钙及补充维生素D

目前惟一有效的治疗方法仍是严格的控制饮食, 停用一切乳制品, 从食物中去除一切含有半乳糖的成分。经过严格的控制后, 症状可以改善, 白内障、肝、肾功能可以好转, 但必须终身控制饮食, 一旦放松, 症状复又出现。对有感染的患儿, 必须使用足量有效的抗生素。检测半乳糖-1-G水平。

问题  7  进食无乳糖的饮食，人体其他组织有半乳糖的来源吗？

应该有，可以由葡萄糖转变而来。在体内生物合成细胞膜、糖蛋白、脑苷脂等需要的半乳糖。

G->G-6-P->G-1-P->UDP-G->UDP-GAL(4-表构酶）

问题 8  1-磷酸半乳糖的细胞毒性

对糖代谢多种酶有抑制作用

1. 葡萄糖磷酸变位酶： G-1-P变成G-6-P受限，阻断糖原分解

2. UDP-G焦磷酸化酶及糖原磷酸化酶

3. G6PD

4. 高1-磷酸半乳糖使FSH异常，FSH低糖基化，易与FSH受体结合，

但没有功能。女性患者出现FSH用条索状卵巢或卵细胞减少，卵巢功能减退，闭经。

5. 新生儿期由于白细胞缺乏对G-菌包膜上的糖脂高度亲和的蛋白，

从而导致新生儿期的革兰氏阴性菌败血症。

问题 9 关于乳糖Gal（β1→4）Glc？

乳糖在乳汁中，可水解为D-半乳糖及D-葡萄糖。半乳糖血症纯合子患者，其乳汁中有乳糖吗？

在此患者，尽管半乳糖代谢异常，但人体仍然可以合成UDP-Gal，在β-D-半乳糖基转移酶的作用下，α-乳清蛋白协助才能合成乳糖。

UDP-Gal+G->乳糖+UDP,

无α-乳清蛋白时合成的不是乳糖。把半乳糖转移到N-乙酰-D-氨基葡萄糖基上。

不要与乳糖吸收不良和乳糖不耐受相混淆：

我国是乳糖吸收不良和乳糖不耐受的高发人群，大多与乳糖酶缺乏有关。我国汉族成人乳糖酶缺乏的发生率高达75%-95.7%，少数民族也类似。我国儿童乳糖酶缺乏率随年龄增长而升高，大约12.2%-32.2%。

乳糖酶分布在小肠黏膜绒毛的刷状缘，在消化道含量低，易受损，而且恢复慢。在胚胎8-34周形成，在出生后达高峰，适应母乳中的乳糖作为能源。断奶后，此酶活性不可逆的下降，而且不能诱导。原发性乳糖酶缺乏主要影响成人，而继发性乳糖酶缺乏见于小儿腹泻，小肠病变引起的还有其他双糖酶不同程度的缺乏。

乳糖不耐受和乳糖吸收不良在进食后半小时或2小时后出现消化道症状。由于缺乏乳糖酶，不能降解乳品中的乳糖，被肠道细菌酵解为乳酸，并在肠道产生大量氮气、甲烷和二氧化碳，引起腹胀、腹泻，大便有糖并呈酸?浴?。需要与牛奶过敏区别。如果用无乳糖配方缓解，提示乳糖不耐受，而牛奶过敏患者仍然不缓解。

多数人能耐受一定量的乳糖，成人摄入25克奶粉（相当于6.25g乳糖）可无症状。其症状与摄入的乳糖量及方式有关。

鉴于乳糖对儿童的重要性，不建议在继发性乳糖酶缺乏或乳糖吸收不良的情况下限制乳糖摄入，无乳糖奶粉或水解蛋白牛奶仅仅是暂时的。

成人可用酸奶或舒化奶。有些在牛奶中加入乳糖酶，乳糖分解为半乳糖及葡萄糖，口感太甜。坚持喝牛奶，摄入适量牛奶，尽量达标（300ml），不要空腹喝牛奶。

问题  10 此病需要与哪些疾病鉴别？

1. 希特林蛋白缺乏

2. 尼曼匹克病

3. 肝豆状核变性

4. Zellweger综合征

5. 先天性非溶血性黄疸

6. 酪氨酸血症

7. 胆汁合成缺陷