凝血功能及纤溶活性检查项目

 导致出血性疾病和血栓性疾病的因素

1. 血管因素

2. 血小板数量和质量异常

3. 凝血因子异常

4. 纤溶蛋白溶解亢进

5. 病理性循环抗凝物质增多

6. 复合因素(出血）/血液流动状态（血栓）

常用凝血功能筛查指标 

血小板数量减少，提示患 者出血风险增加；血小板数量增多，则血小板易发生黏附、聚集及释放反应，可能形成血小板性血栓。

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)：ATⅢ能与凝血酶结合形成凝血酶-抗凝血酶复合物，从而灭活凝血酶。肝素与ATⅢ结合后可显著加速凝血酶灭活反应达千倍以上。ATⅢ活性下降可导致机体抗凝能力下降及肝素抗凝作用减弱。

1、束壁试验

在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加血负荷，观察前臂一

定范围内皮肤出血点的数量。 毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆vWF等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。束臂试验阳性见于：

1) 血管壁结构或功能异常: 过敏性紫癜, 遗传性出血病毛细血

管扩张症(HHT)

2) 血小板减少: 免疫性血小板减少症

3) Von Willebrand 病

2.出血时间

刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。常用标准化出血时间测定器法（TBT ）。 出血时间延长见于血小板减少、血小板功能障碍、血管疾病、抗凝药物使用。

3.血小板计数见血常规章

4..血小板粘附试验与聚集试验

PLT粘附、聚集功能降低：常见于PLT无力症、vWD、骨髓增生性疾病。

PLT粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。

5. 活化部分凝血活酶时间（ APTT）

在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂(白陶土)和部分凝血活酶（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的Ca2+即可满足内源性凝血的全部条件。从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。正常值32～43s，超过正常对照10s以上即为异常。

APTT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质。APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，可发现轻型的血友病。共同途径的凝血酶原Ⅱ 、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等； 其它见于肝病、DIC、大量输入库存血等。

APTT缩短提示血液呈高凝状态（血栓前状态）及血栓性疾病等。

APTT 可用于肝素剂量的监测。肝素主要加强AT-III的作用， 一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～2.5倍为宜。对于低分子量肝素，APTT不敏感。

PT、APTT延长提示出血风险较高，PT、APTT缩短提示诊断为高凝状态的敏 感度较低。

6.血浆凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）

在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的Ca2+，即可满足外源凝血的全部条件。 从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。参考值11～13s，超过正常对照3s以上即为异常。

PT或INR延长提示外 源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质。

监测口服抗凝药的使用：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的病人抗凝治疗常用INR为2~2.5为合适范围。

7.凝血酶时间（Thrombin time，TT）在受检血浆中加入足量的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。参考值16-18s。延长见于低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP增多等。TT延长而纤维蛋白原水平正常，提示血中存在抗凝物质；TT延长且纤维蛋白原水平降低，则提示低纤维蛋白原血症。

问题   混合血浆纠正试验在凝血功能障碍诊断中的应用？

凝血功能障碍障碍除了凝血因子缺乏，还可能是血液存在抗凝物质。为了区分是凝血因子缺乏还是抑制物存在，可进行纠正试验。纠正试验是当患者凝固时间出现不明原因延长时，将患者血浆与正常混合血浆或药物按照一定比例混合后，重新检测凝固时间的筛选试验。在凝血因子活性缺乏的患者血浆中添加1∶1比例的正常混合血浆后，凝血时间可恢复正常。而含有抗凝药物、凝血因子抑制物、抗磷脂抗体等异常物质的患者血浆，即便混合正常血浆后凝血时间也不能纠正至 正常。

根据混合血浆纠正试验可初步判断血浆凝固时间延长的原因，指导下一步进行确诊试验。纠正试验常用于APTT的检测，也可用于PT及TT的检测。APTT与PT采用正常混合血浆作为纠正试剂，TT采用甲苯胺蓝或鱼精蛋白作为纠正试剂。注意纠正试验，有些即刻出现，有些需要时间，因此最好在凝血功能检查之前，最好让混合物在37℃温育1-2小时。

8.纤溶系统的检测

D-二聚体及FDP升高，提示存在纤溶活动。如果FDP升高明显，D-二聚体升高不明显，可考虑原发 性纤溶亢进；如果二者均明显升高，可考虑继发性纤溶亢进。

9.抗凝物质的检测

血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 3P试验，其原理是凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的 " 凝结 " 现象叫副凝现象。正常阴性。

问题   3P试验的临床意义？

主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于DIC的早期和中期; 在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。 3P试验阴性： 见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶症。

问题  PT、APTT、PLT检测对诊断凝血功能障碍疾病的作用？

PT延长，APTT及PLT正常，VII因子缺乏或存在抑制物

APTT延长，PT及PLT正常

见于VIII、IX、XI、 XII或存在上述某种凝血因子的抑制物，可以是抗凝血因子抗体（VIII，反复使用VIII后出现）或非特异性的肝素或狼疮型抗凝物

PT、APTT延长，PLT正常

纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子V或,或存在凝血因子的抑制物或联合缺陷

PT、APTT延长，PLT减少

DIC、肝脏疾病及狼疮抗凝物

病例1

患者男58岁因白内障术前检查发现纤维蛋白原明显减低转入血液科。检查发现血小板158×10⁹/L,血凝分析：

PT21.3s，APTT65.4，Fg0.62g/L,TT>66s,D-Dimer<0.02μg/ml,加入正常血浆可以纠正。多次检查Fg在0.59-0.77之间，FII,FVII,FI×、F×、FVIII检查正常。其儿子及弟弟检查Fg分别为0.68、0.65g/L。

问题 血凝分析结果？

PT及APTT均延长，PLT正常，血浆稀释后能纠正，提示凝血因子缺乏，Fg明显减低（<1.5）,其他凝血因子检查正常，考虑纤维蛋白原缺乏。根据检查结果及简单家系调查，其儿子及弟弟的纤维蛋白原均低，考虑遗传性纤维蛋白原缺乏症。本病为常染色体隐性遗传，纯合子有症状，罕有活到中年。本例为杂合子，虽无出血症状，但凝血功能明显异常。

问题  纤维蛋白原缺乏鉴别诊断？

遗传性纤维蛋白原缺乏症罕见，主要有两种类型：遗传性纤维蛋白原缺乏症I型，无或低FIB，FIB<=1.5；II型，异常或低异常FIB血症，质量异常。不同的获得性疾病影响纤维蛋白原的质与量。

病例2

患者女15岁，2周前出现右下腹隐痛，当时未注意。1周前血尿、牙龈出血及双下肢瘀斑，B超提示右侧卵巢黄体破裂。予以止血，青霉素及头孢曲松等治疗，以上情况并没有好转。后出现腹痛加剧，阴道大量出血。凝血功能测定：

急诊剖腹探查，术中发现卵巢黄体破裂，术中出血多，止血困难，予以血浆等治疗好转。术后复查APTT97.8，TT8.5s，PT测不出。

问题  1 患者出现什么问题导致多部位的出血？

患者有多部位的出血，出现急腹症。凝血功能测定示APTT，PT明显延长，转院后凝血因子测定，与维生素K依赖的凝血因子活性减低，考虑与维生素K依赖的凝血因子缺乏有关。维生素K依赖的凝血因子缺乏分为先天性及获得性获得性。先天性自幼有出血史及家族史，少见。维生素K依赖的凝血因子联合缺乏症。在成人中维生素K缺乏并不常见，主要见于下表：

使用一些抗生素药物（头孢类含有N-甲基硫四唑侧链），可以抑制维生素K环氧化还原酶，而抑制细菌合成甲萘醌减少的说法不能证实。长期使用干扰维生素K代谢的药物（华法令），为了达标，有意减少含维生素K 的食物摄入，有可能导致维生素K缺乏。鼠药中毒在农村并不少见，大多由于误食或投毒所致。新生儿维生素K缺乏常见于母乳喂养。

问题  2 凝血功能测定诊断维生素K依赖的凝血因子缺乏症有何缺陷？

APTT延长见于VII,IX,XI,XII或存在凝血因子抑制物。PT延长见于VII或存在抑制物。当两者都延长提示：纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子V或X缺陷或存在抑制物或联合缺陷。

APTT、PT不能敏感反映体内维生素K水平。因为维生素K依赖性凝血因子与年龄相关，且当凝血酶原的浓度下降到正常的50%时，PT仍然可以在正常范围，特异性不强。

当维生素K缺乏时，代之合成无γ羧基化的异常蛋白被称为ＶＫ缺乏或拮抗诱导蛋白 (ＰＩＶＫＡ)II（凝血酶原前体蛋白II）,因此检测到体内 ＰＩＶＫＡⅡ增高有助于早期诊断ＶＫＦＣＤ。 测定 ＰＩＶＫＡⅡ的敏感性强于ＰＴ、ＡＰＴＴ，且不受ＶＫ治疗的影响。用免疫化学方法或电泳法测定无活性得凝血酶原，ＰＩＶＫＡⅡ大于等于2ug/L为阳性，提示维生素K缺乏。即使补充维生素K后，PT恢复正常，仍然可以测得。

新生儿维生素K缺乏辅助检查有何异常？

凝血功能（APTT、PT延长，TT、CT、PLT、Fib正常），血块退缩试验正常

活性凝血因子II与总凝血因子II比值<1,提示维生素K缺乏

血清维生素K缺乏诱导蛋白，ＰＩＶＫＡⅡ大于等于2ug/L为阳性，提示维生素K缺乏

维生素K测定含量低，但需血量大，限制使用

维生素K依赖的凝血因子缺乏症VKDFD

常染色体隐性遗传病，少见遗传性出血病，分两型：2,3-环化物氧还原酶缺乏，VKORC1,这是华法令作用的部位；γ - 谷氨酰羧化酶缺乏GGCX；

病例3

患者女43岁，因上腹痛20天，黑便12天入院。胃镜检查为胃癌。

凝血功能检查：PT18.0s、APTT47.2s，PTA57%，INR1.45，FDP105.33μg/ml。

CA125 112.7U/ml,CA72-4>300U/ml,CA199>1000U/ml,CA153 31.93U/ml,CEA 249.8ng/ml。腹部CT提示多处转移，病理检查为胃腺癌，局灶呈印戒细胞分化。入院后1周复查PT25.9.0s、APTT74.3.2s，PTA32%，INR2.37，FDP 86.44μg/ml。血RBC4.27×10¹²/L,HGB117g/L,WBC19.42×10⁹/L,PLT21×10⁹/L,

问题1根据凝血功能等检查考虑什么原因导致凝血功能障碍？

血小板减少，PT及APTT延长，纤维蛋白原下降，FDP升高，考虑DIC的可能。

DIC常用诊断试验

1）PLT < 100× 109／L

2) Fg<1.5g/L

3）PT延长>3s

4）3P(+)

5）D-Dimer（+）

弥散性血管内凝血是继发于潜在致病因素的、以广泛血管内凝血机制激活为特征的系统性疾病。DIC是一种以凝血酶广泛激活为核心特征的病理生理过程 。DIC常见病因包括严重感染、创伤、肿瘤、病理产科、热射病等。经典DIC在致病因素作用下大量释放促凝物质激活 凝血酶，导致微循环中形成广泛的微血栓。微血栓过度形成消耗了大量凝血因子及血小板，同时继发纤维蛋白溶解功能亢进，导致患者出现明显的出血、休克、多器官功能障碍及微血管病性溶血等临床表现。  

DIC是一个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间， 任何单一的常规实验诊断指标用于诊断DIC的价值十分有限。 利用积分系统，动态评分将更有利于DIC的诊断。

DIC前期相当于凝血病及程度较轻的凝血功能障碍，DIC相当于较重的凝血功能障碍及凝血功能衰竭。依据“贵在重症”的理念，凝血功能障碍及凝血功能衰竭的概念更强调支持治疗；依据“精在懂病” 的理念，DIC的概念更强调根据病理生理机制进行对因治疗。根据病理生理学对DIC进行分型。因不理解DIC分型而错误选择抗凝治疗或抗纤溶治疗，可能导致凝血功能障碍加重，甚至加速死亡。

问题2   弥散性血管内凝血的表型(disseminated intravascular coagulation，DIC)及特点？