病例  1

患者女19岁，5年前发现血压高200/150mmHg，后多次测量在170/140mmHg，未治疗。为了进一步诊疗入院。父母有高血压史。

 入院时测血压：左右上肢血压分别为168/110及170/116mmHg,左右下肢血压分别为198/130mmHg及200/140mmHg.BMI22.3kg/m2。24小时尿钾13mmol/L，血钾4.3mmol/L。

卧位：血肾素3.28ng/(ml.h),血管紧张素88.0pg/ml,醛固酮189pg/ml。

立位：血肾素11.9ng/(ml.h),血管紧张126.0pg/ml,醛固酮218pg/ml。

肾脏B超:右肾8.4cmx3.9cm，左肾11.7cmx5.9cm。

核医学肾图显像：右肾GFR37ml/min,左肾72.6ml/min。

 问题  1正常肾脏大小？

正常肾脏长径左侧11-13.5cm（平均12.2cm），右侧10.8-13cm（平均11.9），正常成年男性11cm×6cm×3cm，左肾大于右肾，女性略小于同龄男性。两侧肾脏不等大超过15mm，提示一侧肾脏萎缩，肾影缩小<10-9cm，轻度；9-8cm，中度；<8cm,重度。

 单侧肾萎缩可导致对侧肾脏代偿性增大，但不常见。常见原因有：先天性肾发育不良，肾结核、慢性肾盂肾炎，肾动脉狭窄，肾外伤等。

问题.2患者高血压有何特征，还需要做什么检查？

患者14岁发现高血压，持续性，无症状。检查发现肾素增高，右肾明显小于左肾（左肾代偿性增大），核医学肾图显像右肾功能受损，有部分功能，由于对侧肾代偿作用，血清肌酐正常可保持（48umol/L），BMI正常。考虑肾动脉狭窄，临床需要排除慢性肾脏导致的高血压及内分泌高血压以及多囊卵巢综合征。

肾动脉CT造影提示右肾动脉起始部狭窄，中远端显示不清，并有大量侧支循环形成。

问题 3肾动脉狭窄有哪些原因？

主要分两大类动脉粥样硬化与非动脉粥样硬化。非动脉粥样硬化肾动脉狭窄：大动脉炎、纤维肌性发育不良。少见原因有动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉外伤、先天性单侧肾萎缩及先天性肾动脉发育异常。结节性动脉炎、白塞病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等。

我国以大动脉炎为主，其次为FMD及动脉粥样硬化，老年患者动脉粥样硬化开始上升。动脉粥样硬化导致的RAS，一般多见于50岁以上患者。青少年高血压应注意有无FMD，RAS患者10%为FMD。FMD是一种先天性血管疾病，中膜FMD常见，内膜及外膜FMD少见，且比较局限。以中小动脉非动脉粥样硬化性平滑肌纤维和弹性组织异常为特征，主要影响肾动脉、脑动脉及其他内脏动脉。累及单侧或双侧肾动脉，30%可见串珠样改变，病变部位多发生于肾动脉中远程，"串珠样"改变珠直径大于正常动脉管径，少数患者伴动脉瘤形成，发病年龄也多见于年轻的女性，治疗效果差。从影像学结果看，该患者缺乏特征性的影像学表现缺乏纤维肌性发育不良的影像学特征性表现，可以排除FMD。考虑先天性肾动脉发育异常。

尽管RAS患病人数巨大，但在高血压患者中少见，有以下情况可以做肾动脉狭窄的筛查。

高血压患者具备以下任何一项以上需要排除RAS，进行肾动脉狭窄的筛查：

1. 持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄

2. 高血压合并低钾血症

3. 高血压伴有脐周血管杂音

4. 既往高血压可控制，在未改变药物下高血压突然难以控制

5. 顽固性高血压或恶性高血压

6. 重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿

7. 难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩

8. 使用AEEI或ARB后出现血肌酐升高或伴有血压显著下降

问题.4肾动脉狭窄引起高血压及一过性肺水肿的机制？

肾动脉狭窄最常见的两个临床表现是肾血管性高血压及缺血性肾病，部分可以出现心血管事件。当狭窄到一定程度70%以上，才有可能影响肾脏血流量及其灌注压。当灌注压低于70mmHg时，球旁器的压力感受器受体激活，刺激球旁细胞释放肾素，导致RAAS激活。血管紧张素II收缩血管，ATII作用肾上腺皮质，促皮质酮转换为醛固酮，醛固酮导致水钠重吸收增加。血管收缩及水钠潴留两者一同参与高血压的形成。使用ACEI可以降低由于肾动脉狭窄导致的高血压。

一侧肾动脉狭窄可以导致对侧肾脏灌注压升高，使髓质血流量增加及肾小管重吸收钠减少。髓质血流量增加使肾间质的静水压增加，从而使肾小管周围的正常渗透梯度破坏，产生利尿作用。对侧肾的利尿及利钠有利血压下降，但会加重狭窄侧肾脏的灌注不足，使RAS不断得到活化。双侧肾动脉狭窄和单肾肾动脉狭窄与单侧肾动脉狭窄不同，不存在正常侧或非狭窄侧对系统高血压的反应，出现容量扩张及水钠潴留，实际上抑制RAS的反馈效应，其高血压不是肾素依赖性，随着容量进一步扩张，严重可以导致肺水肿（心力衰竭）。

双侧肾动脉狭窄并发一过性肺水肿或孤立肾合并单侧肾动脉狭窄，称为Pickering综合征。左心室舒张末期压急剧升高是发生一过性肺水肿的主要原因，肺泡间隙及肺泡内的急剧液体积聚，可以在短时间导致死亡。其表现类似急性左心心力衰竭，常被当作心原性肺水肿。但Pickering综合征与急性心力衰竭是两种不同的临床情况。有些患者其左心室射血分数正常，在治疗上与心衰治疗有所不同。

其机制有三个方面：

1. 与高血压一样,RAS激活导致左心室负荷增加，导致心室重构及纤维化，是对血压升高和左心室后负荷增加的代偿性反应。当这种机制丧失时，导致左心室舒张末期压急剧升高。

2. 压力排尿效应受损

单侧狭窄由于对侧代偿性利钠排尿，可以缓解高血压；而双侧肾动脉狭窄由于缺乏这种机制，导致容量持续扩张，从而导致心脏负荷增加

3. 由于血管活性物质使肺毛细血管渗透性增加导致肺水肿。

静脉静水压增加，液体从毛细血管进入肺间质，再进入肺泡，最后导致肺间质及肺泡间隙充满液体，导致肺水肿发生。

肾动脉狭窄介入治疗后可以缓解心力衰竭。

问题 5你认为目前最合适的治疗？

肾动脉中远端显示不清，介入治疗风险大；萎缩肾有部分功能，一旦去除肾，将丧失这部分功能，目前没有手术指征。患者已形成广泛的侧支循环，不必行血管搭桥术。目前可以选择的就是药物治疗，可选择的药物有ACEI/ARB、CCB及β-受体阻滞剂。但注意ACEI/ARB有可能使肾功能恶化。只用于单侧RAS，而对双侧RAS及单功能肾（只有一个肾有功能，RAS侧无功能）应慎用。一旦发现尿量明显减少或肌酐迅速上升，应停用ACEI/ARB。利尿剂一般不用于肾血管性高血压，有可能导致肾素活性增加，加重高血压。

问题.6如肾动脉狭窄导致一侧肾脏萎缩，如病变肾已无功能是否需要去除肾动脉狭窄？去除肾动脉狭窄是否不要抗高血压药物治疗？

RAS的病理生理学诊断是决定是否进行血运重建的主要依据。评估RAS是否有功能是重要的临床问题，但常被忽视。

去除肾动脉狭窄主要采用介入治疗，入选患者要符合一些条件：

高血压与肾动脉狭窄有明确关系，RAS≥70%;顽固性高血压，不用药物高血压3级以上。如果患侧肾小球部分存活（≥50%），且可逆损伤，尤其是双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄（≥70%）所致的缺血性肾病。部分肾动脉狭窄肾萎缩经介入治疗可能恢复。部分患者介入治疗后高血压没有好转可能无效，部分患者介入治疗后还需要药物治疗高血压，这可能与长期高血压导致血管病变，即使去除狭窄，高血压及缺血性肾病仍然存在，已经演变为肾实质性高血压。介入治疗治愈高血压是比较少见，不过使高血压易控制或减轻。

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